Sdružené nákupy mohou ušetřit administrativu a uspořit. Riziky jsou zvyky zdravotníků či monopolizace

U Kulatého stolu Zdravotnického deníku spolu s ministrem zdravotnictví diskutovali zástupci nemocnic, pojišťoven a dodavatelů. Foto: Radek Čepelák

Centrální nákupy jsou krok, o který se už v minulosti ministerstvo zdravotnictví pokoušelo, v souvislosti s léky a zdravotnickými prostředky ale nepříliš úspěšně. Tentokrát to ale vypadá, že by snaha o sdružené nákupy, ovšem organizované samotnými nemocnicemi, mohla vyjít. Alespoň si to myslí účastníci kulatého stolu Zdravotnického deníku, na kterém ministr zdravotnictví Adam Vojtěch prohlásil, že by první vlaštovky rád viděl už letos na podzim.

Podle ministra zdravotnictví v demisi Adama Vojtěcha by sdružené nákupy mohly nemocnicím přinést odlehčení od administrativy, know-how, lepší dodržování zákona i úspory. I ministerstvem zvolená podoba nákupů, která má vzejít z debaty s nemocnicemi a jež by neměla zahrnovat povinný nákup stejných komodit pro všechna přímo řízená zařízení, však má svá rizika. Jedním z nich, které si uvědomuje i ministerstvo, je konzervativnost lékařů, k dalším patří hrozba monopolizace, průtahů či otazníky kolem úspor vzhledem k neznalosti reálných cen. Pokud se ovšem ministerstvo na tato rizika připraví a učiní kroky, aby nedošlo k jejich naplnění, domnívají se odborníci, že by tentokráte snaha mohla dopadnout na úrodnou půdu, zlepšit transparentnost a hlavně usnadnit nemocnicím život.

„Je to cesta k větší míře transparentnosti a standardizaci v rámci nákupů v nemocnicích, které jsou dnes značně roztříštěny. Co by nemocnice mohly ocenit možná nejvíc, je odlehčení od administrativy. Je pravdou, že řada nemocnic se zvládnutím zadávacích řízení a zákona o zadávání veřejných zakázek zápasí. Některé na to mají najaté externí advokátní kanceláře, řada přijala mnoho pracovníků. Je to zkrátka poměrně složitá věc i z hlediska nákladů a pracovních sil, které jsou na to dedikovány, a centralizace by tak bezesporu mohla vést k úsporám,“ domnívá se ministr Adam Vojtěch s tím, že sdílené know-how by některým dnes méně zdatným zařízením mohlo velmi pomoci. Odkazuje přitom také na zjištění NKÚ, který opakovaně poukázal, že ne všechny veřejné nákupy jsou v přímo řízených nemocnicích v pořádku.

„Nechce se mi věřit, že když to v Německu dělají pro 70 nemocnic, tak by to nezvládlo našich 15,“ říká ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Další úspory nejen ve smyslu pouhé ceny, ale hlavně poměru kvality a ceny, by pak nemocnice mohly získat při samotném společném tendru léků a materiálů. „Těžko se v případě zdravotnických prostředků a podobně budeme bavit pouze o ceně, protože by to mělo vliv na nedostatečnou kvalitu – jsou to ty často omílané rukavice z Číny, které se trhají. To určitě nechceme a není cílem nákupu jen zohledňovat cenu,“ uklidňuje ministr.

Dalším přínosem postupu by podle Vojtěcha měla být likvidace spřátelených dodavatelů, s nimiž dnes mají některé nemocnice velmi úzké vazby. „Máme informace některých dodavatelů, že se nejsou do některých nemocnic schopni dostat, protože nevypisují pravidelně soutěže,“ konstatuje Vojtěch. Ten poukazuje i na existenci šedé zóny, kdy některá zdravotnická zařízení odebírají dle řádně vysoutěžených smluv jen část materiálu, zatímco většinu pak nakoupí napřímo od jiných dodavatelů. Právě transparentnost je také hlavním důvodem úpravy zpětných bonusů, kterou bude ministerstvo řešit v přímo řízených organizacích nařízením ministra (problematice se budeme věnovat v dalším článku ZD).

Do budoucna by pak jednoznačného dodržování zákona chtěl úřad dosáhnout i tím, že začne evidovat nákupy pořízené v rámci výjimky dle paragrafu 19 zákona o zadávání veřejných zakázek. Na jeho nadužívání upozorňuje i ministerstvo pro místní rozvoj a ÚOHS, zatím ale problematiku nikdo příliš nekontroloval. Záměrem je také omezení počtu jednacích řízení bez uveřejnění.

Zdroj: prezentace A. Vojtěcha

Ministr přitom při zavádění sdružených nákupů nechce vymýšlet nové modely, spíše hledá inspiraci v zahraničí. „Často tam jde o entity, kde jsou nemocnice součástí – například družstva, kde mají nemocnice podíly a společně nakupují. Tak to funguje v Německu v rámci univerzitních či komunálních nemocnic, kde nakupuje 70 nemocnic v objemu přes miliardu euro ročně. Dnes už dělají i přeshraniční tendry, model přenesli do Rakouska či Nizozemska a nakupují i pro několik zemí. Spíše státně řízený přístup ministerstvem zdravotnictví a financí má Portugalsko, kde se nakupuje pro 60 veřejných nemocnic. Dalším příkladem je Francie, kde se nakupuje pro 120 zdravotnických zařízení v objemu 1,5 miliardy euro. Nejsme tedy v tomto směru žádní průkopníci,“ vypočítává Adam Vojtěch.

Fakultní nemocnice záměr ministerstva vnímají pozitivně. „Principiálně je snaha ministerstva naprosto pozitivní a měla by přinést vše, co pan ministr řekl, ať už zjednodušení administrativy, nebo nižší cenu za kvalitní materiál. Je dobře, že to bude formou, nechci říct dobrovolnou, ale sdružování – nemocnice se totiž hodně liší a řada položek je jen pro dvě nemocnice, zatímco jiné pro deset,“ říká ředitel FN Brno Roman Kraus.

Jeden z prvních kroků: analýza rizik

Aby se ale výše popsaných benefitů povedlo dosáhnout, je třeba podle vydavatele Zdravotnického deníku Ivo Hartmanna, který se v minulosti podílel na přípravě zákona o veřejných zakázkách, důkladně provést analýzu rizik. „Není to snaha proces sabotovat, ale pomoci mu – identifikovat rizika a odstranit je v přípravné fázi tak, aby byl proces ve finále úspěšný,“ zdůrazňuje Hartmann.

Zleva: Michal Čarvaš, Roman Kraus a Ivo Hartmann.

Jedno z rizik v podobě limitů vlastních kapacit si ministerstvo už uvědomilo. „Nemyslím si, že by ministerstvo zdravotnictví mělo tendry vypisovat nebo administrovat. Byly tu příklady, které z mého pohledu nebyly úspěšné proto, že ministerstvo nemá personální i časové kapacity a odbornou znalost na to, aby bylo schopno zakázky vypisovat. Proto by do toho měly být zavzaty nemocnice,“ načrtává Vojtěch, podle kterého by tak těžištěm sdružených nákupů mělo být sdílení zkušeností, znalostí i know-how a u vydefinovaných komodit, kde bude výhoda zřejmá, pak společně nakupovat. V tuto chvíli proto mají fakultní nemocnice vytipovat komodity vhodné ke společným nákupům a navrhnout postup, jak dále postupovat, včetně harmonogramu. Věc plánují nemocnice projednat 11. dubna, do konce dubna pak mají předat návrh ministerstvu. Na podzim by pak chtěl Adam Vojtěch vidět první výsledky.

Je tu ovšem i řada dalších hrozeb, na jejichž prevenci ještě bude ministerstvo pracovat. Úspěšné zavedení sdružených nákupů znesnadňuje například to, že dnes nemáme přehled o reálných tržních cenách. Ani ministerstvo tak nedokáže udělat benchmarking, kolik daný zdravotnický prostředek či lék stojí. „Tržní ceny jsou nedostupné, dosažitelné jsou spíše ceny, které jsou s bonusem v rámci desítek procent,“ říká Vojtěch.

Zástupci farmaceutického průmyslu, zleva: Michal Krejsta a Jakub Dvořáček.

Na tento problém (mimo jiné) poukazuje i Česká asociace farmaceutických firem. Michal Krejsta, předseda představenstva ČAFF, vidí nad zaváděním sdružených nákupů celkem tři otazníky. „Jednak jsou to platební podmínky. Když se podíváme na hospodářské výsledky nemocnic z roku 2016, je tam 17 miliard pohledávek za nemocnicemi, z čehož pouze 11 bylo uhrazeno podle transpozice evropské směrnice do 60 dnů po datu zdanitelného plnění. Mělo by tedy jít o nemocnice, které budou schopny se stejnou platební morálkou platit své závazky. Druhým otazníkem jsou nákupní podmínky. Účastnili jsme se řady sdružených nákupů, které dělali krajští zastupitelé. Vycházelo se ale z rozdílných nákupních pořizovacích cen a tím pádem se stalo, že některé nemocnice nakupovaly za dražších podmínek než předtím. Je tedy otazník, jaké cenové podmínky budou nastaveny jako benchmark. Třetí je podmínka zdravotně pojistného plánu. Každá nemocnice má jinou infrastrukturu a poskytuje trochu jiný objem péče, takže je malinko odlišná. Dodavatele a výrobce pak také zajímá, zda limita zadavatele u zakázky bez DPH opravdu bude nakoupena. Jak zmínil pan ministr, stávalo se, že jen část nákupů byla pořízena za skutečně vytendrovanou cenu. Pokud bychom šli do společného nakupování se třemi, čtyřmi fakultními giganty, může se nám stát, že bude výrobce cenu dotovat do takové míry, že nebude schopný jinde nabídnout neadresnou slevu z ceny,“ vypočítává Michal Krejsta.

Podle ministra se ovšem v loňském roce ekonomická situace ve fakultních nemocnicích zlepšila, problémy měla jen Svatá Anna. „Je ale pravdou, že závazky po splatnosti jsou trochu něco jiného a situace nemocnic v rámci platební morálky není úplně totožná. Proto netrváme na tom, že všech 15 nemocnic bude všechno nakupovat společně v jeden okamžik,“ reaguje Vojtěch.

Úplné sjednocení nákupů je nereálné

Velkým problémem, na který narazili i v zahraničí, je rigidní přístup zdravotnického personálu. Ten bude hrát roli při vydefinování komodit, které se budou společně tendrovat. „Lékaři jsou zvyklí používat určité prostředky a materiál a ne úplně se chtějí adaptovat na něco nového,“ připouští Vojtěch.

Do diskuse se zapojil také ředitel FN Hradec Králové profesor Vladimír Palička, který svolal poradu obchodních náměstků fakultních nemocnic, aby se poradili, jaké komodity by mohli navrhnout ministrovi jako vhodné ke společnému nakupování.

Jak upozorňuje Roman Kraus, dalším háčkem je neexistence kategorizace zdravotnických prostředků. Asociace nemocnic přitom chtěla sdružené nákupy zavést už před 15 lety, po roce debat ale od záměru ustoupila právě z důvodu, že nebyla schopná dát dohromady jasné zadání a popis komodity. K tomu se přidávají zmíněné zvyky zdravotníků, které vesměs ve výsledku znemožňují úplné sjednocení. Ředitel Kraus k tomu dodává, že za rok a čtvrt, kdy vedl dvě brněnské nemocnice, se částečně povedlo sjednotit materiály v intervenční kardiologii, v oblasti endoprotéz se již podobný krok nestihl.

„To jsou obrovská instrumentária, která sedí jen na daný výrobek. Stejně tak je mnoho materiálů, které jsou vázány pouze na konkrétní přístroje – něco je Olympus, něco Fugi, a nemůžete tam použít všechno. Vezměte si jen infuzní techniku – kolik je značek infuzních dávkovačů a pump, a někde se dají používat univerzální materiály, jinde jen dedikované pro danou firmu. Když jsme se snažili unifikovat infuzní techniku v nemocnici, museli bychom to mít všechno od jednoho výrobce – a to se nedá udělat. V tendru pokaždé vítězí někdo jiný a dát tam kompatibilitu je diskriminační, takže to nejde,“ uvádí Kraus. Ředitel královéhradecké nemocnice Vladimír Palička k tomu doplňuje, že i složení a požadavky pacientů se nemocnice od nemocnice liší.

Slova potvrzuje také Michal Čarvaš z představenstva Jihočeských nemocnic, které společně nakupují už řadu let a mají tedy se sdruženými nákupy četné zkušenosti.  „Operační zvyklosti jsou jiné v Táboře, jiné v Budějovicích a jiné v Písku – a každý si myslí, že to dělá nejlépe, funguje mu to a má minimální procento komplikací. Když to jde postupně zdola a vyslyší se žádosti, je to přijímáno lépe, ale když je něco striktně přikázáno, mnohokrát jsme narazili. Něco se sice povedlo úžasně vysoutěžit a pak to fungovalo ve dvou nemocnicích, ale v dalších dvou nám personál dokazoval, jak je to špatné a že to používat nebudou,“ popisuje Čarvaš s tím, že Jihočeské nemocnice začínaly u jednodušších věcí, jako jsou tonery či papír, a ani tam nebyla domluva snadná. U dalších komodit pak sjednocení není možné vůbec, takže se tendry provádí jen pro část zařízení.

Kulatý stůl není jenom suchá diskuse, dochází i na vtipné komentáře, jednoho se zrovna ujal prezident Svazu zdravotních pojišťoven (vlevo), vpravo vedle ministra je moderátor debaty a šéfredaktor Zdravotnického deníku Tomáš Cikrt

S tím souhlasí i výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček, který podtrhuje důležitost zásady dobrovolnosti, tedy možnosti rozhodnout se, zda je pro dané zařízení výhodné se tendru účastnit. „Vytvořit kapacitu, která by to pomohla nemocnicím řešit, je ale určitě něco, co i průmysl přivítá,“ říká Dvořáček.

Ministr Vojtěch si přitom slibuje pomoc s problematikou i díky memorandu s Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně, v němž jeden z bodů spočívá ve vydefinování standardů pro materiály tak, aby je bylo možno definovat i pro sdružené nákupy. „Každopádně nic nechceme direktivně stanovovat svrchu, ale vzít do toho nemocnice. Předpokládám, že proběhne diskuse v rámci jejich nákupčích týmů i s lékaři. Chceme to tedy skutečně řešit odspodu. Ministerstvo by mělo fungovat jako subjekt, který dává impuls k tomu, že mají být nemocnice aktivní a snažit se najít konsenzus. Nechce se mi věřit, že když to v Německu dělají pro 70 nemocnic, tak by to nezvládlo našich 15. Nemusí to přitom být tak, že všechny nakupují něco dohromady, ale může jich být pro určitou komoditu čtyři, pět,“ reaguje ministr.

Na další rizika pak upozorňuje Ivo Hartmann. „Systémovým rizikem je monopolizace trhu, pokud by byly definovány příliš velké objemy či dlouhá doba trvání smluv při výběrových řízeních na jednoho dodavatele. Pak může dojít k prvkům monopolizace se všemi negativními důsledky, které každý monopol má a které jdou proti cílům společného zadávání. Dalším možným rizikem je ztráta pružné reakce na vývoj na trhu. V průběhu plnění smlouvy, která bývá na dva až čtyři roky, může dojít k poklesu cen či změnám produktů. Je tedy potřeba myslet i na to, že je systém dynamický. Z hlediska přípravy centrálního zadání pak je potřeba uvědomit si, že se doba přípravy prodlužuje, protože je potřeba dát dohromady několik subjektů,“ dodává Ivo Hartmann.

Kulatý stůl se uskutečnil za laskavé podpory: AIFP, ČAFF, VZP a ZP MV.

Michaela Koubová, Zdravotnický deník

Foto: Radek Čepelák