Evropská doporučení vs. realita. Máme snižovat kapacity domovů, i když ani neuspokojují poptávku

Na jednu stranu Evropská komise žádá, abychom radikálně omezovali kapacity pobytových zařízení sociálních služeb, na stranu druhou ani dnes nedokážeme zajistit péči všem, kdo ji potřebují, a navíc bojujeme s rostoucími náklady. Je přitom jasné, že kdybychom měli kapacity jednotlivých zařízení zastropovat tak, aby byly průměrně třikrát menší než dnes, péče by se výrazně prodražila – a to vůbec nemluvíme o tom, že personál, který by služby zajistil, se jen tak z klobouku vytáhnout nedá.

Lidé s demencí nebo senioři obecně přitom nevyžadují péči nutně poskytovanou v malých zařízeních, ale mnohem více je u nich na místě řešit vzdělání personálu, individualizaci péče, nebo – zejména pokud jde o klienty aktivnější – širší spektrum poskytovaných služeb. O tom, kudy by se sociální péče v Česku měla dále ubírat, hovořili odborníci na konferenci Kvalita, bezpečnost, efektivita společnosti Hartmann-Rico, která se konala minulý týden v Čestlicích.

 „Na evropské úrovni sílí názory a hlasy žádající deinstitucionalizaci dlouhodobé péče a sociálních služeb. Česká republika dostala od Evropské komise doporučení, aby byla kapacita regulována a zastropována na osm až 12 lůžek, eventuálně 25 na jedno pobytové zařízení. Nejedná se pouze o zařízení pro osoby se zdravotním postižením, kde je trend jednoznačný a diskuze by byla jednoduchá a krátká. Týká se to i osob žijících s demencí. V polovině loňského roku proto MPSV přišlo s návrhem, že by s účinností od 1. 1. 2020 stanovilo maximální kapacitu lůžek na 25,“ přibližuje prezident Asociace poskytovatelů sociálních služeb Jiří Horecký s tím, že by po tomto datu nesměla v Česku vzniknout žádná větší zařízení pro seniory nebo domovů se zvláštním režimem.

Ministerstvo práce a sociálních věcí už sice má dnes jiné vedení, evropské prosazování malých zařízeních se však promítne jinak. V loňském roce byl totiž vyhlášen investiční program IROP zaměřený na výstavbu domovů se zvláštním režimem, došlo ovšem k jeho pozastavení. Důvod? Evropská komise napsala MMR, že počet klientů, který předpokládá projekt výstavby domovů, je příliš vysoký, a že by se neměla stavět zařízení s více než osmi až 12 lůžky. Nyní tak bude výzva zveřejněna znovu s tím, že již toto kapacitní omezení obsahuje.

Tlak na snižování kapacit přitom podle Horeckého přichází od neziskových organizací na evropské úrovni. V tuto chvíli požadavku alespoň částečně vyhovělo Slovensko, které má druhý rok v zákoně maximální kapacitu 40 lůžek – a už teď hledá způsoby, jak se limitace zbavit. „Důsledek je takový, že se staví jeden dům vedle druhého, aby to bylo ekonomičtější, ale zároveň tak vyhověli tomuto z mého pohledu nesmyslnému omezení,“ uvádí Horecký. Opačným směrem se naopak vydala Francie, která vydala doporučení, aby se nestavěla zařízení pod 60 lůžek z důvodu ekonomické efektivity.

Kapacity pobytových sociálních služeb na sto tisíc obyvatel. Fialově ČR, šedivě skandinávské země, červeně EU, modře evropský region WHO. Zdroj: gateway.euro.who.int

Ani v dalších zemích pak vůbec není běžné, aby zařízení pro seniory byla poskytována pouze v malých zařízeních. „Často slýchávám, že Česká republika je institucionální velmocí a v části sociální je přelůžkováno. Jenže největšími kapacitami dlouhodobé lůžkové péče disponují skandinávské země,“ poukazuje Jiří Horecký s tím, že výjimkou je Dánsko, které přistoupilo k reformě a zařízení uzavíralo. Podle posledních studií se ale nyní země opět vydává opačným směrem a zařízení pro osoby s demencí začíná nyní, podobně jako Irsko, znovu stavět. I v Evropě jako takové se kapacity lůžkových sociálních zařízení zvyšují, protože roste počet lidí s demencí a populace stárne. Tento trend ovšem paradoxně Česká republika nekopíruje a kapacity u nás rostou pomaleji.

Rodinné zařízení má dvojnásobné náklady

Jak na tom tedy s velikostí pobytových zařízení sociálních služeb jsme? Průměrné kapacity domovů pro seniory dnes čítají 76 lůžek, domovů se zvláštním režimem 57 lůžek. A zatímco nejmenší zařízení má deset lůžek, to největší jich má čtyři sta. Kdybychom se podívali za hranice, například Německo využívá zařízení s průměrně 70 lůžky, Francie s 68 a Anglie s 54 lůžky; v USA mají nejčastěji zařízení s fondem mezi 50 a dvěma stovkami lůžek.

Důvod je nasnadě: vedle kvality služeb hraje roli také jejich efektivita. Z hlediska ekonomické udržitelnosti a efektivity je totiž nejvýhodnější kapacita mezi 110 a 120 lůžky. Studie přitom ukazují, že čím větší kapacita, tím nižší jednotková nákladovost. Významně křivka klesá do zhruba sto lůžek, pak už je pozvolnější. A co se týče České republiky, souvislost efektivity a větších kapacit se oproti evropským zkušenostem ukazuje ještě výrazněji.

Jediná studie, která tento trend neukazuje, pochází ze Švýcarska – zde mezi efektivitou a velikostí zařízení nelze vysledovat závislost. „Na druhou stranu švýcarská asociace ve své vizi dlouhodobé péče pro rok 2030 zveřejnila, že důležitější než velikost zařízení je celá řada dalších věcí. Doporučuje, aby ubytovací centra měla řadu služeb, jako fitness, veřejné prostory, restauraci, kafé, bar či respitní služby. To je trend, který vidíme v evropských zemích a který nemůže 25 lůžkové zařízení splnit,“ říká Jiří Horecký. Efektivitu ovšem podle něj neovlivňuje jen prostý počet lůžek. „Důležitější než celková kapacita je struktura, jak jsou rozdělena jednotlivá oddělení, počet personálu či závislost na péči,“ dodává šéf APSS.

Faktem každopádně je, že na malá zařízení nemá Česko v tuto chvíli prostředky. I kdyby ale někde našlo skryté zdroje, příliš by si nepomohlo. K poskytování péče je totiž třeba splnit některé požadavky, jako je zajištění 24 hodinové péče. Koeficient počtu personálu pak je pochopitelně větší v menších zařízeních a ta nejmenší v podobě rodinných domů mají ve výsledku dvojnásobné náklady. „I kdybychom měli neomezené finanční zdroje, stejně nemáme dostatek pracovníků, kteří by péči zajišťovali. To je také jeden z argumentů, proč tato cesta nemůže být masivní,“ doplňuje Horecký.

Velká kapacita nerovná se malá kvalita

Důležité je ale také ptát se, jaký má velikost zařízení dopad na kvalitu života jeho klientů. „Kdybychom si prošli determinanty kvality života a udělali exkurz do domovů pro seniory, tedy co ovlivňuje kvalitu života v oblasti ubytování, stravy, péče, partnerství, kultury či volného času, pak pokud bychom každé kritérium podrobili kritické otázce, zda je v malém zařízení lépe či hůře dosažitelné, dospějeme k výsledku, že žádný z faktorů není vyloučen ve větších zařízeních. Jinými slovy: existují dobré i špatné malé i velké domovy pro seniory. Menší evokují rodinný koncept, větší hotelový styl služeb, úplně velké anonymnější prostředí. Je také třeba říct, že i naše preference způsobu života je rozdílná – někdo preferuje život na vesnici, kde se s každým zná a třikrát denně vidí, někdo má rád anonymnější prostředí a žije ve velkých městech. Celý život máme nějaké návyky, ať už z hlediska stravy nebo ubytování. Když jsme ale na sklonku života a využíváme dlouhodobou péči, snaží se nám systém vnutit představu ideálního života – bez ohledu na to, jak jste celý život žili, je pro vás dobré jíst pětkrát denně, mít sociální kontakt a chodit do jídelny, bydlet v malých zařízeních, s každým se znát a s každým si povídat,“ popisuje Jiří Horecký.

Podle něj je proto potřeba mít nejen nízkokapacitní zařízení, ale zajišťovat celou škálu služeb. V České republice ovšem není známo, o jaké typy služeb by lidé měli větší zájem. Aktuální poptávka bez rozlišení velikosti zařízení se pohybuje kolem pěti až deseti tisíc, a protože výrazně převyšuje nabídku, jsou obvykle klienti a jejich rodiny rádi za cokoliv.

Český systém polyká finance, ale negeneruje odpovídající nabídku

Ředitelka odboru financování kapitol státního rozpočtu na ministerstvu financí Marie Bílková přitom připomíná, že prostor pro to, aby si klienti mohli vybírat, jakému zařízení (či péči obecně) dají přednost, měl od roku 2006 zajistit zákon o sociálních službách a také příspěvek na péči. Leč, jak vidno, nestalo se, ačkoliv náklady na sociální péči vzrostly. Velkou část těchto nákladů začal tvořit právě příspěvek na péči, u něhož se předpokládalo 180 tisíc uživatelů, skutečnost však byla dvakrát vyšší. Celkově tak v roce 2016 činily příjmy registrovaných poskytovatelů sociálních služeb 34 miliard, z čehož necelých sedm miliard tvořil příspěvek na péči, osm miliard úhrady uživatelů, 1,65 miliardy úhrady zdravotních pojišťoven, 9,2 miliardy dotace poskytované prostřednictvím MPSV, k tomu daly tři miliardy kraje, 2,7 miliardy obce, přes 150 milionů další resorty či úřad vlády, 380 milionů šlo z EU a skoro dvě miliardy z dalších zdrojů.

Pokud bychom se ale podívali na to, kolik dal stát v roce 2016 na příspěvek na péči celkově, šlo o 23,1 miliardy. „Rozdíl je příspěvek na péči, který zůstává doma, v rodinách, k zajištění neformální, neinstitucionální péče. Nic proti setrvání klientů v rodinách, naopak přesně to chceme – aby se klient mohl rozmyslet, kde chce péči čerpat a kde bude žít. Jestliže ale na druhou stranu víme, že zhruba polovina klientů, kteří mají přiznaný čtvrtý, nejvyšší stupeň, nečerpá vůbec žádnou odborně poskytovanou sociální službu, kladu si otázku, jestli skutečně dostávají péči, jakou mají dostávat – a pokud ji dostávají, pak musí při péči 24 hodin denně 365 dní v roce poznamenat pečující osoby takové permanentní vyčerpání, že je na konci další adept na sociální péči v podobě pečující osoby, která tempo odnese na svém fyzickém i psychickém zdraví,“ poukazuje Bílková.

Problém ovšem podle ní mnohdy nespočívá v tom, že by se pečující nechtěli o peníze podělit s poskytovateli sociálních služeb, ale že typ služby, který by byl potřeba, není v regionu dosažitelný. Že přitom nevznikají služby podle poptávky, pak může souviset i s reformou z let 2011 a 2012, která přerušila spojení mezi klientem a obcí. O přidělení příspěvku totiž rozhoduje úřad práce, takže samosprávy se jen složitě dostanou k informacím o tom, jaké služby by obyvatelé potřebovali. Dalším problémem je forma výplaty dávky. Jsme totiž mezi státy výjimkou, která celou sumu vyplácí v hotovosti bez vazby na použití na sociální službu – a není tedy problém použít ji k účelům, k nimž není určena.

K pochybnostem ohledně správného nastavení příspěvku se ještě přidává fakt, že prostředky jeho prostřednictvím vydané stále rostou. Jedním důvodem je stoupající počet příjemců, který se mezi lety 2014 a 2018 zvedl o 25 tisíc. Další pak je posun směrem k vyšším stupňům závislosti, které mají také vyšší příspěvek. V prvním stupni závislosti tak je konstantně kolem sto tisíc příjemců, v druhém stupni za poslední čtyři roky přibylo 9000 uživatelů, takže jich teď je 120 tisíc, třetí stupeň čerpá více než 80 tisíc lidí, což je o 12 tisíc víc než před čtyřmi lety, a v nejvyšším stupni přibylo 7000 uživatelů na celkem 50 tisíc.

Další již zmíněná položka, která polyká čím dál víc peněz, jsou státní dotace. Zatímco v roce 2013 tvořily 23 procent rozpočtů poskytovatelů sociálních služeb, o tři roky později to bylo už 27 procent. Počítá se přitom s tím, že tato položka ještě výrazně vzroste – letos by na ni mělo dle plánu putovat 14,9 miliardy, což souvisí hlavně s loňským navýšením platů a mezd. Ať tak jak tak, zvolený způsob udělování dotací se v terénu nesetkal s odezvou. „Všichni, kdo přijdou se systémem do styku, vědí, že je velmi nevyhovující a neflexibilní. Ti, kdo se ho účastní, jsou s ním nespokojeni a cítí se ukřivděni. Nastavení dotačního programu si z mého pohledu zaslouží důkladnou revizi,“ domnívá se Bílková.

Debatě o změně systému se nevyhneme. Podpoříme v ní nízkokapacitní zařízení?

Výsledek popsaného stavu je neslavný. „Systém nevyhovuje nikomu z účastníků. Stěžují si všichni – klienti nedostávají službu, kterou by měli dostat, poskytovatelé sociálních služeb si stěžují, že nemají jistotu ve financování pro svůj rozvoj, stát posílá prostředků stále víc, přesto mají samosprávy oprávněný pocit, že i od nich se chce pořád více. Celý systém prostě vyžaduje revizi,“ zdůrazňuje Marie Bílková.

Na místě je tedy diskuse, jak by měl systém do budoucna vypadat a kde hledat nové zdroje. Řešení čím dál urgentněji vyžaduje sociálně-zdravotní pomezí, vedle zmíněné úpravy nastavení příspěvku na péči je pak ještě podle Bílkové k debatě sociální pojištění či uplatnění vyživovací povinnosti a využití majetku. „Situace, kdy babička sice nic nemá, ale než jde do domova důchodců, rodina prodá její byt, nejsou až tak výjimečné,“ upřesňuje Bílková. Podle ní by také zasloužil úpravu ochranný limit regulující úhradu klienta. „Ochrana má své místo, ale vidíme, že už se obrací proti klientovi – limituje totiž rozvoj služeb,“ dodává Bílková.

A do debaty by případně bylo třeba zahrnout také to, jestli bychom měli vyhovět požadavkům Evropské komise ohledně kapacit pobytových sociálních služeb. „Pokud bychom chtěli podporovat nízkokapacitní zařízení, musíme to udělat v rámci státních subvencí – ti, kteří budou mít nižší kapacitu, dostanou vyšší koeficient, aby mohli náklady kompenzovat. Na druhou stranu to nesmí být tak, aby všichni najednou a možná i uměle začali dělit zařízení jen proto, aby si na peníze sáhli. Stát se tedy musí rozhodnout, jak to chce udělat, a za rozhodnutím by měla jít změna financování,“ zdůrazňuje Horecký.

Ať tak či tak, zásadní je podle Horeckého zohlednit speciální potřeby lidí s demencí. „Člověk v třetím stadiu demence neocení, jestli žije ve skupině 12 lidí v samostatném rodinném domečku, nebo na samostatném oddělení. Důležitá je pro něj řada zcela jiných věcí, jako třeba vybavení, denní režim, vzdělanost personálu, který vnímá, co se člověk snaží říct, nebo individuální přístup, protože není schopen reagovat na nějaký řád,“ uzavírá Horecký.

Michaela Koubová, Zdravotnický deník